关注失眠症状以更好地理解抑郁症：STAR*D研究「研究速递 」

失眠被认为是一种过度兴奋障碍，其干扰睡眠的诱导、维持和/或出现。先前对共病性重度抑郁症(MDD)和失眠症的研究试图使用个体症状作为自上而下的特征来区分不同的神经生物学失眠亚型，如初始型、中期型或终末型失眠。然而，主观失眠症状的报告往往与多导睡眠图不一致，一项涉及4322名参与者的具有里程碑意义的研究表明，主观失眠症状不足以表征生物学上不同的亚型。仅通过分析这些主观失眠亚型来试图理清抑郁症患者睡眠功能障碍的异质性，是不太可能有效的。

睡眠紊乱是MDD的一个核心症状，近90%的MDD患者报告睡眠紊乱。然而，将失眠和嗜睡合并为一个单一的诊断领域，忽略了这些症状表现之间明显的生物学差异。为了更好地理解抑郁症，可能有必要从更普遍的失眠开始，独立地探索这些症状。

本研究的目的是调查全球失眠症状严重程度在MDD中的作用，在广泛的门诊患者汇总进行抑郁症的替代治疗（STAR*D）试验，排除出现或发生嗜睡的患者。研究者特别探讨了STAR*D中1级失眠严重程度与抑郁症之间的相互作用，以及作为抑郁调节因子的基线失眠严重程度。

方法

STAR*D研究由美国国立精神卫生研究所(National Institutes of Mental Health)资助，是一项多中心、前瞻性、随机、多步骤的临床试验，目的是评估几种抗抑郁药物和认知疗法对难治性抑郁症患者的疗效。简单地说，这项研究纳入了4041名年龄在18岁到75岁之间的门诊患者，他们被诊断为符合DSM-IV指南的非精神病性MDD。如果受试者的症状严重程度中等或更高，则有资格参加该研究，基线17项汉密尔顿抑郁评分量表(HRSD17)评分≥14。

在第0、2、4、6、9、12周和第14周采用16项抑郁症状学快速清单(QIDS-C)评估前7天抑郁症状的严重程度。QIDS上的每一项都采用0-3 likert型量表进行评分，分数越高，症状越严重。通过在QIDS-C中加入三种与失眠相关的症状(睡眠发作性失眠、夜间失眠和清晨失眠)，创建一个0-9分的失眠评分。QIDS-C还包含一个关于嗜睡的项目。缓解定义为抑郁症状学快速清单评分≤5。

结果

共有4041名参与者进行了STAR*D研究。其中370例没有基线后评估，被排除在外。此外，883名参与者报告了1级期间的嗜睡症状，并被排除在研究之外。因此，本分析纳入n=2788。参与者多为白人(78.1%)，女性(61.0%)。平均年龄为41.2岁。

重复测量ANCOVA显示，急性期治疗后失眠评分明显改善(F=33.1, d.f=6,9897, p<0.0001)。参与者的平均失眠症评分为6.2分，在第9周逐渐下降到3.7分，在急性期结束时(至第14周)略有上升到4.4分。

抑郁症严重程度的改善是否会导致失眠评分的改善？结果发现，即使在控制了同一研究期间抑郁症严重程度的变化后，失眠评分在急性期治疗中的改善仍具有统计学意义(F=4.1, d.f.=6,9898, p=0.0004)。

采用基线失眠评分的logistic回归分析，来评估基线时较高的失眠评分是否预测从1级退出时的缓解。结果显示，即使控制了基线抑郁症严重程度后，基线失眠评分高1分的参与者在研究退出时缓解的可能性也显著降低(优势比=0.88,95%置信区间= 0.85,0.92,p<0.0001)。最大至最小基线失眠评分差异使缓解的可能性降低了31％(图1)。基线mQIDS-C较高的受试者在研究退出时获得缓解的可能性也较低(优势比= 0.90,95%置信区间= 0.88,0.93,p<0.0001)。最大至最小的基线mQIDS-C总分将缓解的可能性降低了50%(图1)。

图1 基线时失眠评分和mQIDS-C评分与抑郁症缓解

结论

基线失眠症状越严重，MDD缓解的可能性越低。这一结果与之前的文献一致，包括最近对230,801名患者的队列研究，其发现基线时的失眠与难治性抑郁症相关(风险比为1.63)。失眠对疾病缓解机会减少的作用并不是抑郁症的严重程度所致，本分析中的所有参与者均使用相同的抗抑郁药物。因此，更严重的失眠本身降低了MDD缓解的可能性。

失眠症状的改善与抑郁症的缓解无关。这一发现进一步支持了失眠症和MDD可能是分开的，并且是共病的，如果这是真的，应该改变我们以往的治疗方式。治疗引起的失眠是抗抑郁药物的副作用，失眠是抑郁症缓解后众所周知的残留症状。这可能支持这样一个结论：失眠本身是一个独立于抑郁症的疾病过程。

值得一提的是，将嗜睡和失眠症状合并到一个单独的评估结构中可能会损害对症状改善的充分监测，特别是如果症状随着时间的推移在失眠和嗜睡之间转换的话。通过更清晰地区分失眠症和嗜睡症，并独立评估这些功能障碍，我们可能更好地描述这一生理学特征，并更清楚地知道哪些药物治疗可能更具有针对性。总之这些数据都强调，需要更加明确地将失眠作为一种与抑郁症相关的重要的独立的疾病过程。

参考文献

Mason, Brittany L., et al."Focusing on Insomnia Symptoms to Better Understand Depression: a STAR* D Report." Journal of Affective Disorders (2019).

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